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宜昌完成首台4K腹腔镜妇科手术 微创技术助推精准医疗再上新台阶

曾几何时,在妇科手术中,以腹腔镜为代表的微创手术得到了广泛应用。从一般清晰度的腹腔镜,到高清腹腔镜,到3D腹腔镜,再到不久问世的4K超高清腹腔镜,微创技术的提高与手术器械的改进令腹腔镜手术越来越精细。

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这台手术是宜昌首台4K腹腔镜妇科手术。受益的患者是一位年仅39岁的女性,罹患宫颈癌。借助超高清的手术设备及精湛的技术,宜昌市第一人民医院妇产科主任佐满珍为其实施了子宫切除根治手术。这次“手术直击”全程纪录了这台妇科手术如何进入4K超高清时代,以及这部“超清手术大片”的创新之处。

手术进入4K时代 精准清扫淋巴结

6月29日,周六,上午8点33分。当记者走进2号手术室时,三名麻醉医生、一个护士正在进行术前准备。

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤,严重威胁女性的身心健康,广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术是治疗宫颈癌的经典手术方式。随着微创技术的不断发展,腹腔镜下宫颈癌根治术以其特有的微创优势和临床效果,为无数患者带来了生命的希望。

2018年,《新英格》杂志所发表的两项临床研究指出,早期宫颈癌患者接受微创路径广泛性子宫切除术,其预后均较开腹手术低,并发现举宫器可能是导致腹腔镜治疗早期宫颈癌预后差的因素之一。受其启发,佐满珍秉承勇于挑战、造福患者之医者精神,创新手术方式,开展宜昌首台4K腹腔镜下免举宫宫颈癌根治术。

以往,在宫颈癌子宫切除根治手术中,主刀医生会安排一位手术助手专事举宫,协助主刀医生完成子宫切除。而在今天的手术中,举宫助手不再需要,主刀医生会直接悬吊子宫进行切除。

创新手术方式很难得,现场带教引领更为难得,手术现场及医院示教室里,来自各个县市区的几十位妇产科医生同步观摩这台4K手术。

9点10分,市一医院妇科副主任周全走进手术室,他会先行进行手术前的最后准备。工程师小王开启4K手术系统,一大一小两个4K超清屏运转起来,同时,原有的5台1K转播屏也同步开启,以便医生们观摩学习。这个三壁6屏多角度展示手术视野的手术室,就是市一医院高大上的一体化手术间。

9点23分,周全先在患者的肚脐眼上方打了一个1公分小洞放镜体,然后在患者腹部开了3个“小钥匙孔”,医生们的手术器械将从这4个小孔进入,开始复杂的工作。

9点26分,令人拭目以待的4K手术正式开始。相比以往的腹腔镜,4K腹腔镜有着明显的优势。显示屏下,细微的血管、细小的神经、筋膜的层次……清晰明了,手术视野变得十分宽广,一切如人眼所见,几乎没有任何差别。

“感觉很好,不用扭着头看屏了。”佐满珍看着55吋的超清大屏,两手握着手术器械边做边说。她与助手各居手术台一侧,周医生看小屏,她看大屏,再也不囿于一个体位,身体显然放松了许多,手中的器械也显得灵活多了。

第一次现场记录这样的“超清手术大片”,的确有一种身临其境的感觉。4K超高清画面是全高清画面清晰度的4倍,接近人眼视觉的色彩识别,能够为手术医生提供清晰的大画面大视野,满足术中局部放大的需求,尤其在淋巴结的清扫、重要血管神经的显露和保护中具有明显优势。

9点43分,医生们剥开输卵管,淋巴清扫的界面分开出来。不过,医生们发现有点儿粘连,迅速进行了分离。

“好清楚!切输卵管,留长点,尽量靠近管壁切,多留系膜,保证卵巢血供!这个病人才39岁,要保卵巢。”佐满珍一边做,一边大声解读。与此同时,8楼示教室的几十名妇产科医生正通过转播屏同步观摩,并聆听同声讲解。

“有肿大淋巴结。你看,右髂总动脉后方分叉处。髂总在分叉的地方,表面有输尿管跨过。侧旁髂总静脉上面有暗礁,风险多,有2-3个分支,不能扯!下面还有分支!把输尿管抓起来!靠近髂总静脉超声刀冷刀面对着静脉,反着弄。”主刀医生佐满珍语速快,手更快。

在4K腹腔镜下,盆底的解剖暴露的更加清楚,加之各种器械的应用,医生能更快发现出血点,并能很好地控制出血,真正做到“清清楚楚解剖,明明白白手术”。这个时候,髂外动脉血管鞘被打开,清扫淋巴结就更为方便了。

输尿管抓起了,髂外淋巴结请走了,闭孔神经也出来了……终于,医生们把淋巴结从各个血管神经上撸开。

创新手术方式 自制套扎线请走子宫

妇科手术多达几十类,而腹腔镜下广泛子宫切除术,宫旁要做得宽出血少而不损伤周围组织则是妇科腔镜的高难度手术。要想做好这类手术,主刀医生必须具备扎实的妇科恶性肿瘤开腹手术基础,腹腔镜止血、缝合手术技巧、细微的盆腔解剖学知识都得了如指掌。

手术中,医生们得想方设法保留盆腔自主神经结构,保证患者的生活质量不受影响,因而术中处理主韧带、宫骶韧带、深层膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时,要对盆腔内脏神经、腹下神经、下腹下神经丛及膀胱支进行解剖分离。

确切地讲,宫颈癌子宫切除手术是一种血管解剖手术,解剖血管暴露清楚,出血控制好,手术就能“行云流水”。走到这个环节,4K显然帮了大忙,视野清晰,医生的手就越精准。

摒弃传统举宫切除方式,选择先悬吊子宫,用自制套扎线将子宫体缠绕起来后,再把线移出体外作牵引。

10点30分,医生们把子宫吊了起来,继续切除宫颈周围的组织。

“挑!我们已过了深静脉。这位患者是低分化病灶,要靠近盆壁多切上一些。有的病人可不会这么做的。虽人体结构一样,但各条神经、脂肪,自然分布又各有不同。”为了让现场以及示教室的医生听得清楚明白,对着连线的手机,佐满珍不得不大声说话。

与以往采访完全不一样,记者再也不用凑到手术台边,待在手术室的任意一个角落,便能看清手术的每一个细小动作。

“一般情况下,医生最怕扫髂外髂内静脉分叉处后方淋巴,因为危险,我们称此处为虎穴,进行清扫容易损伤出血。现在下面的血管看得清清楚楚的,最困难的地方就在这里。腰大肌扫得干干净净,髂内静脉好粗,淋巴结上血管也多,粘连也重。由于这个患者的静脉很粗,有点出血,以往的病人是不出血的。”佐满珍说。

医学领域不断延展,也给医者们的创新留下了更多的空间与可能。妇科手术同样经历了它自身蜕变的每一个过程。就像这台手术的两大进步——免举宫与吊线。虽然难免损伤与出血等风险,但是医生一定能把控并全力制止。

11点21分,医生们“延长的手与眼”已经来到闭孔神经处。这根神经是大腿外侧的感觉神经,绝对不能损伤。不然,患者术后的生活质量肯定大受影响。

分离膀胱筋膜时,比平常更为困难一些,得找出膀胱壁与子宫蒂之间的边界线。只不过,患者的子宫有些大,子宫动脉也在其间,得一点点断离宫边血管。

11点42分,子宫动脉切断了。

接下来,最难处理的是——“桥”。膀胱宫颈韧带是连接膀胱与宫颈之间的韧带,其内输尿管穿过,也称之为输尿管“隧道”或“桥”。膀胱的大小静脉不像动脉那样“老实”,三条或是两条,这时医生需采取人工制造间隙办法来仔细分离暴露,一根根切断血管,一点点咬断组织。如果暴露不清,极易引起出血视野不清晰,会对输尿管及膀胱造成损伤。

很显然,优秀的医生总能掌控与避开风险。他们用了一种好办法:一根线左右两边换位拉,用反作用力吊住了子宫。

扒开筋膜,走进神经、血管、脂肪等丛林,医生们看到了淋巴结,它们正附着这些丛林之上,生长与蔓延。以前,用压力法举宫来切除子宫,现在的这种办法比“举宫法”要难多了。即便如此,为医者仍不断前行,因为医学进步总有过人之处,医学挑战往往也很迷人。

医生的每一个动作,血管、组织的变化,一根根毛细血管和薄薄的筋膜清晰地显示在大屏幕上。

一寸寸剥离输尿管,翻开组织进行分离。

“反着,对对对,就这个角度拉!”佐满珍喊道。12点零5分,手术到了最核心的地方,也就是最危险的地方。

“你们看,输尿管在这,要分离出来。子宫深静脉出来了,血管都不要动!血管要一根根地断!”佐满珍语速慢了一些,但手中的分离钳可没有慢下一秒。

在这里,4K腹腔镜又为医者提供了创新的可能。毫无疑问,任何一种新技术的开展都必须建立在深厚的积淀之上,医学技术的每一步,哪怕是微小的一步,也让患者受益良多。

“你看见了吗?这是子宫深静脉。在其上方断了,保留宫颈神经,膀胱神经就好一些。”手术室一直很安静,只有到了手术要点时,佐满珍才会大声解读。

分离钳一点点前进。

12点19分,手术线完全套住了子宫。

“这种办法可以让癌细胞包在子宫里,不会跑出来,蒂部扎起来!” 佐满珍边做边解释。一旁观摩的医生们开始低声交流讨论起来,大家认为,手术方式不仅新颖,而且只有技术精湛、经验丰富的医生才能完成。

12点49分,周全把标本袋放入体内。随之,子宫、清扫下来的淋巴装入其中,一一被请到体外,医生们很快缝合好了阴道断端。

进行右侧卵巢移位是手术的最后一步。很快,医生们将事先保留下来的右侧卵巢,移植在腹腔右侧壁腹膜上,超过髂嵴上缘3公分以上,并麻利地把卵巢膜与腹膜缝合起来。

13点18分,周全放入引流管。紧接着,他给先前打开的3个小孔缝好针,以及肚脐眼。最后,他用创可贴分别贴在4个小孔上,并用手抚了又抚。

从上午9点26分到下午1点20分,这台手术用时近4小时,圆满结束。

13点21分,记者离开手术室,而佐满珍与她的手术团队还没有休息,接下来还有6台宫腔镜手术等着他们,不知道什么时候才能走出手术室;而在示教室观摩学习的妇产科医生也没有离开,他们要抓住此次难得的学习机会,省内知名妇科专家的手术不容错过。

对救死扶伤的医生们来说,周末同以往每一个工作日一样,都是为了患者的健康,辛勤忙碌着。(通讯员 向熙明)

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