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宜昌医生开展膝关节置换手术 延续17载援疆情

人工关节置换手术是现代骨科最伟大成就之一,也是二十世纪医学领域取得的巨大成功,不少病患受益此项技术,重获行走的自由。

只是,新疆温泉县的骨科病人们却没能如此幸运,由于毗邻哈萨克斯坦边陲,县城地广人稀,医疗基础薄弱,迄今仍无法享受这一现代医学技术成果。

边疆地区的就医需求一直牵挂着一群人——宜昌市第一人民医院的医疗专家们。7月12日,市一医院一行5人奔赴距宜3700多公里之外的温泉县人民医院,再次为那里带去了多项医疗帮扶项目。难能可贵的是,在两天时间里,市一医院骨科副主任周才胜主刀完成了三台膝关节置换手术,开创了该地区同级医院之先河。

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11年前,周才胜曾在新疆温泉县人民医院帮扶一年,这次是再次回访并接受手术邀请。温泉县医院的医疗条件今非昔比,但是,医务人员依然严重不足,很多手术项目也无法开展。

此篇“手术直击”,通过与市一医院援疆团队微信连线进行了远程采访,基本再现了手术过程以及这台膝关节置换手术的难点与精妙所在。

关节腔显露

患者是位蒙古族老太太,今年70岁,左腿疼痛已有20多年,近几年逐渐加重,左腿基本不能弯曲,一直希望得到手术治疗。然而,温泉县医院没有开展过这样的骨科手术,老太太只好靠吃药扎针来缓解病痛。

膝关节置换术本是一类高难度的骨科手术,况且患者的左膝僵硬,完全丢失了屈膝的活动度,因而这台僵硬膝关节置换的难度变得更大,手术时间长,加上贫血和低蛋白所带来的感染风险也增加了许多。

这是两天来的第三台膝关节置换术,难度最大。尽管手术前,主刀医生周才胜设计了详尽的手术方案。毕竟,在宜昌碰到的这类高难度患者也很少,最大的困难是手术显露难度大,髌韧带随时面临被撕裂的风险。一旦髌韧带被撕裂,是很难修复的,极可能导致手术失败。医生对手术视野的显露和对股四头肌腱及髌韧带的处理,成为这台手术的两大重点。

7月14日中午12点零5分,周才胜在患者左膝前方打开一个直线切口,干脆利索。在这个切口中,他先得把髌骨翻开,让胫骨显露出来。若膝关节是一个正常的弯曲活动度,翻开并不太难,然而老太太的左膝僵硬过于厉害,先要切断部分肌四头肌腱,才能翻开髌骨。由于缺乏肌肉弹性,膝关节张力太大,为了避免髌腱附着点撕脱,周才胜早已做好了预防,加了钢针提前将其固定住。

关节腔打开之后,又遇到了一个麻烦。比他预计更严重的是,大量的骨刺充于其间,关节面也严重变形,难以脱位分离。切骨刺、显露关节面……在平时的手术当中,这些手术步骤最多也就20多分钟完成,而这次却耗费了1个多小时。

毫米级截骨

已经是下午1点零10分了,关节的清理工作终于完毕,手术进行到了第二个关键处——截骨。医生先要将病变的关节面进行准确切除,再来制造一个矩形间隙,以便为安装人工关节假体“腾出空间”。当然,这个完美的“矩形”装上人工关节假体后必须磨合得十分顺畅,形态要光滑,还要达到模拟人体运动功能,手术才能算得上漂亮。

其实,截骨是一种毫米级的精细活。骨科手术往往需要新型材料、工具器械、高科技的一些帮助,但核心还是医生灵巧运用这些的能力。主刀医生需要辨别不同患者的个体化病变差异,在统一的关节置换手术原则下寻找结合点,根据术中的可靠骨性标志反复确认截骨的厚度及方向。

手术的精妙在于平衡。手术中,股骨侧要求完成6个截骨面,前切或是后切,无论采用什么样的方式,一定要保证膝关节伸直与弯曲时,间隙要对称,与假体形态匹配。只有这样,患者才会获得稳定的行走功能。

膝关节置换手术,对于主刀医生周才胜而言,这类手术可谓轻车熟路,闭上眼睛就能清晰地回想手术的每一步,这种娴熟是他在人工关节领域里20年的耕耘和积累。即便如此,对每一台手术,他往往如履薄冰,何况这例与以往手术患者有着很大的不同。这位蒙古老太太的股骨髁部横径很大,比以前的手术患者要宽三分之一左右。这就意味着,要让手术台上的现有的标准化的人工关节假体适配特殊性的患者,医生得根据情况,迅速准确地调整手术空间。患者的个体差异是无法完全预判的,也只有阅历丰富的医生才能有足够的能力克服技术问题,处理变数,驱散突如其来的意外,最终让手术达到一种理想状态。

下午1点45分,截骨漂亮地结束了。

面对复杂病例,除了规范化的技术操作之外,医生的胆识和经验似乎有着决定性的力量,关键时刻总能让患者获益匪浅。

软组织平衡

在膝关节置换手术中,软组织平衡是手术的重要组成部分,高度依赖医生良好的技术。无论韧带挛缩或松弛,只有在获得假体正确的力学对线、合适尺寸后,才能对紧张的韧带进行松解,只有这样膝关节才能获得最大的稳定性,否则容易导致后期假体松动失败。

手术已经过去整整两个小时,下午2点零5分,因为截骨后关节内外侧间隙约2-3毫米的不对称,医生开始着手软组织的平衡。

这台手术很有点儿棘手,老太太僵硬膝关节周围软组织广泛挛缩,韧带几乎没有什么弹性。这给后续的关节假体安装和保持稳定带来很大的困难。这得需要医生对侧副韧带、关节囊等多处进行骨膜下松解。在此过程中,也不能太松也不能紧,松紧适度才行,一个完美的“矩形间隙”才能让人工关节假体“舒适入住”。

一点一点,骨赘彻底被清除,侧副韧带真正松解开来,边松解边测试,最终软组织达到了平衡。顺利完成这一步,意味着手术关键难点基本攻克。周才胜长吁了一口气。

进行彻底的冲洗,这看上去是简单的一步,但在手术视野里,骨碎、残余物、血水……都得一一清走,不能留下任何“蛛丝蚂迹”,因为任何污染和残留异物都可能让细菌“安营扎寨”,威胁人工关节的生存。

人工关节安装

下午3点整,到了手术的最后关头——人工关节假体安装。

在外科手术中,对无菌操作的要求很高,而膝关节置换则更高。为了减少术中感染风险,在关节假体安装前,全体手术人员再次更换了双层手套,并进行了术野冲洗消毒和补充铺巾。外科手术一旦出现感染,将会出现灾难性的并发症,轻则假体翻修,重则患者面临截肢风险。因而,在到达温泉县医院前,主刀医生周才胜便与当地管床医生进行了充分沟通,一一排查感染风险,哪怕长了一颗龋齿也不能手术,绝不允许任何一处出现微小的感染灶。

人工关节假体安装依靠骨水泥得以粘合。在搅拌的骨水泥中,主刀医生特别混合了一种药物——万古霉素。这是一种强力抗生素,可以杀灭最常导致骨科手术感染的革兰氏阳性细菌,通过关节内抗生素的缓慢析出释放,来增强抗菌作用,降低感染风险。

到了这一处,医生的手要更快更准。骨水泥的凝固时间仅有13分钟。在这10多分钟里,医生得完成所有的环节,必须一步到位,没有二次机会。

第1分半钟时,周才胜将骨水泥涂在胫骨所有的截骨面、股骨后髁、假体后髁、斜面凹槽等多处。第6分钟时,开始挤压,较多的骨水泥从股骨下方、胫骨侧假体的前缘渗透。这个时候,他以最快的速度清理了多余的骨水泥,前面与后面、左边与右边,一一检查触摸。

在等待骨水泥凝固时,还要保持必要的稳定,将膝关节抬起伸直,对骨与骨水泥界面进行最后的加压,让两者紧密地结合在一起,永不分离。借助骨水泥强大的黏合镶嵌作用,人工关节假体终于安装成功。

虽同为关节置换手术,相比人工全髋关节置换术,膝关节手术的要求似乎更为严苛,哪怕5°的误差就能明显影响手术效果,10°误差足以造成毁灭性后果。周才胜反复测量力线,结果让他很满意,关节的屈伸和内外翻也都达到了预期的稳定。

修复股四头肌腱、关闭手术切口、进行表皮缝合……每一步都关乎手术成败。手术结束,手术室内终于响起了轻微的欢呼声。

手术当晚,老太太竟然丝毫没有感觉到刀口的疼痛。第二天早上,在家人的搀扶下,她开始扶着助行器下地走路训练。如此大手术竟然术后无痛,得益于医生在切口内注射的“鸡尾酒”——多种镇痛药物的混合注射液。看着自己慢慢挪动的左腿,她很开心。

“多模式镇痛,让患者早期下地活动,这是关节置换快速康复理念的重要一环。”主刀医生周才胜开心地告诉记者,他的术后病人总是康复得很快,不用几天就可以出院。

3700公里之外、边陲小城、蒙古奶酒,少见的僵硬膝、语言不通、两地时差……这台手术真的很让人难忘。对于主刀医生周才胜而言,他虽然不能听懂一句蒙古语,但伴着生命仪器监护的滴答声,他依然能够感受到这种声音的交流带着生命的温度,更易让人产生对医学和生命尊严的敬畏之心。

在任何一台手术当中,一个默契的手术团队也是不能缺少的。为这台手术,温泉县医院提供了该院最好的外科团队协助。虽然没有任何一位医生有过相关的关节置换手术经验,但周才胜把临时团队拧成了一股有力的纤绳,他们就像一群老友,有条不紊。周才胜十分感激这个团队的努力配合和良好的术后管理。术后一周后,三名患者相继出院。

2002年,市一医院与温泉县人民医院结缘,结成帮扶对子。17年里,市一医院 8 名专家先后带着技术与情谊前往温泉县,为当地的医疗卫生事业和同胞的健康作出了多方努力。今年这三台膝关节手术不仅填补了温泉县医院的技术空白,也延续了宜昌市第一人民医院与温泉县医院17年的友谊。这,只是一个美好的开始。相信以后,宜昌的医生们还会定期前往温泉县医院开展援疆带教,变“输血”为“造血”,让当地医生们逐步获得临床手术经验,独立为当地病患解决就医之需。(通讯员 向熙明 蒋诗琪)

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